Почки и здоровье костей – какая связь?

Почки вместе с паращитовидными железами, системой пищеварения и костями играют ведущую роль в регуляции кальциевого и фосфорного обмена в организме человека. Они – не только цель действия различных гормонов, но и основное место образования активной формы витамина D – кальцитриола. Поэтому, при прогрессировании хронической почечной недостаточности, или, как её называют в последние годы, хронической болезни почек, одновременно с осложнениями появляется ряд нарушений костного и минерального обмена веществ, что существенно влияет на здоровье костей.

Нарушения костного и минерального об­мена веществ, вызванные хронической болезнью почек, существенно снижают качество жизни и увеличивают смертность пациентов!

Нарушения костного и минерального обмена веществ, вызванные хронической болезнью почек – это совокупность клинических признаков, которые появляются при прогрессировании хронической болезни почек.

Почему у пациентов с болезнями почек изменено здоровье костей?

По разным причинам в случае хронической болезни почек при снижении функции почек и их способности выводить из организма конечные продукты обмена веществ, в почках также снижается превращение витамина D в активную форму, или кальцитриол.

При снижении выработки активного витамина D в почках также снижается всасывание кальция в желудке и тонком кишечнике, в результате чего уровень кальция в крови снижается. Это, в свою очередь, стимулирует образование паратгормона и его выделения паращитовидными железами – развивается повышение уровня паратгормона в крови, обусловленное хронической болезнью почек – вторичный гиперпаратиреоидизм. Скопление фосфатов в организме пациентов с болезнью почек также вызывает уменьшение синтеза активного витамина D почками. Ещё один дополнительный фактор риска развития вторичного гиперпаратиреоидизма – снижение уровня активной формы витамина D, который является результатом недостаточного приёма пациентом витамина D с пищей и недостаточного нахождения на солнце.

Что происходит в костях пациента с болезнями почек?

Почечная остеодистрофия, или изменения в костях у пациентов с заболеваниями почек, очень разнообразны – это не только остеопороз! Длительно повышенный уровень паратгормона в крови способствует так называемому развитию нарушения интенсивного костного обмена веществ. В результате ускоренного костного обмена веществ также появляются отложения различной степени в соединительных тканях. Но существует также и нарушение медленного костного обмена веществ, или адинамическое повреждение костей, которое появляется у пациентов с выраженно низким уровнем паратгормона. Чаще адинамическое повреждение костей возникает у пациентов с сахарным диабетом, пациентов на перитонеальном диализе или пациентов, бесконтрольно принимающих препараты активного витамина D. У пациентов с почечными заболеваниями также наблюдается остеомаляция, или сниженная минерализация костей, и остеопороз, или сниженная костная масса. Изменения в костях могут взаимно комбинироваться.

У пациентов с болезнями почек страдает не только здоровье костей!

Последствия гиперпаратиреоидизма – изменения в костях, или фиброзный остеит, изменения структуры мышц и нарушения работы периферических нервов. Вышеупомянутые изменения способствуют кальцинированию кровеносных сосудов, или отложению кальция, увеличивают нагрузку на сердце, в результате чего также увеличивается левый желудочек сердца, происходит врастание соединительных тканей в сердечную мышцу. Соединительные ткани также могут усиленно образовываться в костном мозге, в результате чего может развиться малокровие, так как костный мозг – это место образования клеток крови.

Нужно учитывать, что повышенный уровень фосфора в крови способствует кальцинированию мягких тканей и кровеносных сосудов.

У пациентов с повышенным уровнем фосфора в крови наблюдается утолщение стенок кровеносных сосудов и их пониженная эластичность, повышенное отложение кальция, а также более быстрое прогрессирование хронической болезни почек. Вторичный гиперпаратиреоидизм и высокий уровень фосфора в плазме крови увеличивает риск смертности, особенно в результате сердечно-сосудистых заболеваний.

Как помочь пациенту с болезнями почек улучшить здоровье костей?

Диета. У пациентов пониженной функцией почек наблюдается задержка фосфора в организме, поэтому эти пациенты должны ограничить потребление фосфора в рационе – нужно снизить количество потребляемых белков до 0,8–1,0 г/кг в день. Чем более выражена почечная недостаточность, тем строже ограничения.

Но нужно учитывать, что пациентам, которые начали заместительную почечную терапию, или диализ («искусственная почка»), приём белка нужно увеличить! Выраженный недостаток белка на этой стадии хронической болезни почек – результат повреждения почек и процедуры диализа. Оптимальное количество белка для пациентов на гемодиализе – 1,0– 1,2 г/ кг в день, а пациентам на перитонеальном диализе нужно употреблять ещё больше белка – 1,2–1,3 г/кг в день.

Нативный, или неактивный, витамин D. Дозу нативного витамина D подбирают индивидуально для достижения достаточного уровня витамина D (при определении уровня витамина 25(OH)D в крови, он должен быть больше 30 нг/мл, или 75 нмоль/л). В среднем, доза витамина D составляет 800–1000 международных единиц, или МЕ, в день.

Кальций. Рекомендуемая доза кальция для пациентов с хронической болезнью почек такая же, как и для остальных – в среднем, 1000–1300 мг в день. Необходимое количество кальция зависит от пола и возраста. Общая суточная доза кальция (получаемая с медикаментами и пищей) не должна превышать 2000 мг.

Фосфорсодержащие препараты. Когда у пациентов с хронической болезнью почек обнаруживают повышенный уровень фосфора в крови, нужно начинать лечение препаратами, которые не позволяют фосфору всасываться в кишечнике, например, карбонатом кальция или ацетатом кальция.

Пациентам, у которых наблюдается кальцинирование кровеносных сосудов, для коррекции повышенного уровня фосфора в крови рекомендуется приём связывающих фосфор препаратов, не содержащий кальция – карбонат лантана или севеламер.

Препараты активного витамина D. Если, несмотря на вышеупомянутое лечение, уровень паратгормона постепенно повышается, нужно начать лечение препаратами активного витамина D (например, альфакальцидолом или кальцитриолом). Вначале доза альфакальцидола составляет 0,25 мкг в день, но при прогрессировании хронического заболевания почек дозу нужно повысить до 0,5–1,0 мкг в день. Дозу корректируют, принимая во внимание уровень паратгормона, кальция и фосфора в крови.

Небольшие дозы препаратов активного витамина D не вызывают типичных побочных эффектов витамина D – чрезмерное повышение уровня кальция или фосфора. Исследования доказали, что приём активного витамина D может замедлить прогрессирование хронического заболевания почек и обеспечить пациентам с хроническим заболеванием почек лучшее качество жизни до начала заместительной терапии, или диализа.

Селективные активаторы рецепторов витамина D. Лечение селективными активаторами рецепторов витамина D (например, парикальцитолом) эффективно снижает уровень паратгормона. Этот медикамент рекомендуется к приёму пациентам, у которых препараты активного витамина D вызывают побочные эффекты или у которых имеется кальцинирование кровеносных сосудов и сердечных клапанов, увеличен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Кальцимиметики. Цинакальцет – это единственный препарат группы кальцимиметиков. Он присоединяется к рецепторам кальция на поверхности паращитовидных желёз, и рецепторы становятся гораздо чувствительнее к колебанию уровня кальция в сыворотке. Цинакальцет существенно снижает уровень паратгормона, но, в отличие от препаратов активного витамина D и парикальцитола, снижает и уровень кальция в сыворотке.

Паратиреоидектомия. Пара­тире­оидекто­мию, или хирургическое удаление пара­щито­видных желёз, проводят в случае, когда другие методы терапии гиперпаратиреоидизма неэффективны.

Для пациентов с хронической болезнью почек характерен изменённый костный и минеральный обмен веществ, так как почки играют важную роль в этих процессах. Таким пациентам важно регулярно находиться под наблюдением семейного врача и нефролога, и при констатации изменений нужно начать соответствующее лечение!