Мышечно-скелетная боль – что и как делать!

Мышечно-скелетная боль – это очень распространённая проблема среди пациентов. В моей практике это диагноз №1 с большим отрывом от других проблем боли. Почему? Потому что проблема эта действительно распространённая, но до сих пор часто недопонятая. А если нет понимания, то нет и положительного результата от лечения.

Что такое – лечение боли? Это выбор между обезболивающими препаратами разных групп или между одним и тем же препаратом от разных производителей? К сожалению, именно такой опыт лечения боли, длившейся порой долгие годы, имеют многие пациенты. Пациент на приёме у врача ждёт ответов… Нередко эти ответы уже есть в подсознании пациента, и он лишь ждёт подтверждения им. Но иногда это неизвестность, страх и даже паника перед лицом будущего.

Для лучшего понимания давайте определим, что такое мышечно–скелетная боль. Само название уже указывает на то, что проблема в мышцах и в скелете (кости и суставы). Однако есть специфические заболевания, которые влияют на скелет, мышцы и также вызывают боль. В случае таких заболеваний нужен определённый и точный подход (например, ревматические или онкологические заболевания).

Большую часть пациентов с мышечно-скелетной болью составляют пациенты с неспеци­фической мышечно-скелетной болью, т.е. болью, вызванной рядом действий или событий, которые, по сути, не являются причиной боли. Это большая часть болей в спине, головных и другого вида болей. Развитие мышечно-скелетной боли практически одинаковое, однако с достаточным количеством разных вариаций.

Схема № 1. Схема многопричинного появления боли

Схема № 1 показывает классическо взаимо­действие разных уровней, что указывает на многопричинную, т.е. разную природу боли. Это хорошая основа для понимания проблемы.

В основе лежат три уровня воздействия:

• мышечный уровень – обычно с него начинаются проблемы;
• уровень повреждения – уровень необратимых последствий, когда возникает повреждение костной системы и суставов;
• уровень психики – контролирующий, доминирующий, воспринимающий боль уровень, который может принимать участие в более поздних фазах существования боли, но может и сам быть причиной боли.

Все уровни находятся в постоянном взаимо­­­действии друг с другом, и изменения на одном уровне влияют и на остальных. В результате у каждого пациента своя модель возникновения боли, которая может быть похожа на модель, например, соседа, а может отличаться.

Опишу две полностью противоположные модели возникновения боли.

Выраженная соматическая, т.е. телесная, модель

В результате физического перенапряжения или травмы происходит травма, микротравма мышцы или связки или даже перелом кости. Острая реакция на боль вызывает спазм вовлеченной мускулатуры, который изначально действует как защита, поскольку фиксирует пораженное место. Но потом боль и спазм мускулатуры становятся вредны для организма. Поэтому правильные действия в случае травмы – это, например, фиксировать место перелома и незамедлительно предотвратить боль. Если этого не сделать, то сохраняется напряжение мускулатуры, в результате чего ухудшается кровоснабжение не только в напряженных мышцах, но и в костях и хрящах, которые эти мышцы затрагивают. Неподвижность и плохое кровоснабжение являются причиной дальнейшим дегенеративным, т.е. разрушающим строение, изменениям костей и суставов, в результате чего может развиться и остеопороз. Один из примеров – боль в спине: остеохондроз, «выскальзывание» дисков, радикулиты развиваются со временем, однако боль причиняют и поддерживают мышцы, находящиеся в постоянном напряжении.

В длительно напряженной мышце образуются миогелозные узлы (это узелки стянутых мышечных волокон, которые больше не могут расслабиться). В начале они «спящие» и причиняют боль только при нажатии, однако при небольшой дополнительной нагрузке узелок начинает болеть, и боль «выстреливает» в разные, в т.ч. отдаленные части тела. Часто миогелозные узлы в шейно-плечевом отделе являются причиной неприятной головной боли.

Мышечная боль очень неприятна – она плохо переносится и не проходит без дополнительного лечения. Формируется замкнутый круг: боль вызывает напряжение других групп мышц, что еще больше усиливает боль. Поэтому, например, при деформации боль в суставах, которая в начале появляется лишь после прохождения более дальних расстояний, быстро перерастает в мышечную боль, из-за которой невозможно спать по ночам. Незнание и паника делают проблему ещё трагичнее. Силы пациента иссякают, и начинается депрессия. Включается и третий уровень – уровень психики – поддержания боли.

Выраженная психосоматическая модель

В этом случае причиной боли являются психологические проблемы, которые действуют на тело (см. схему №1) двумя способами. Ежедневный стресс, страх, паника и тревога перерастают в мышечное напряжение, развиваются миогелозы и повляется мышечная боль. Второе влияние – гуморальное, т.е. эндокринное, когда выделяются горомны стресса и следует реакция истощения. Депрессия снижает иммунитет и порог боли. Позже, в результате боли и стресса, напряженные мышцы являются причиной дегенеративных, т.е. разрушающих строение, процессов, а также способствуют появлению микротравм. В результате есть поражение, мышечное напряжение и изменения психической сферы, как и в результате первой модели.

Понятно, что в какой-то момент обе модели заболевания (психическая и мышечная) встречаются и сплетаются, поскольку в случае соматической модели добавляются, например, страх, стресс, неизвестность, а в случае психосоматической модели из-за кислородного голодания и малоподвижности двигательно-­опорный аппарат становится хрупким, и любое перенапряжение может повлечь за собой повреждение. Нужно помнить и про иерархию взаимодействия уровней, потому что, игнорируя проблемы на более высшем уровне, невозможно будет достичь положительного результата от лечения боли.

Наилучшие результаты имеет комплексное лечение, которое затрагивает механизмы появления боли на всех уровнях. Как это сделать?

Лечение неспецифической мышечно-скелетной боли

1. Если боль появилась внезапно и известно, что она вызвана перегрузкой мышц или травмой, то устранение боли должно произойти как можно раньше (нельзя полагаться на «а, может, само пройдет» или «ну, я же могу и потерпеть») и самыми простыми болеутоляющими средствами в нужном количестве. Одновременно нужно пройти обследования, чтобы определить, нужна ли операция или другой конкретный метод лечения (например, наложение гипса). Если травмы не было, нужно обдумать, не были ли, например, стресс или перенапряжение причиной боли. В этом случае нужно незамедлительно воспользоваться методами контроля стресса. Это значительно снизит возможность, что боль затронет многие части тела и перейдёт в хроническую форму.
2. Если боль существует уже продолжительное время, она хроническая и причина боли непонятна (т.е., были проведены лабораторные и/или рентгенологические обследования, в ходе которых не было обнаружено существенных изменений или обнаружен остеохондроз в соответствии с возрастной нормой), то нужно обратиться в алгологу, который понимает сложную природу боли. Проанализировав историю появления и развития боли и обследовав пациента, а также зная и активно ища возможные болевые точки, сформируется общее понимание о причинах проблемы боли и возможных методах её лечения. Очень важным эффектом от консультации алголога является психотерапия, потому что, поняв причины боли, снимается бремя стресса, страха, паники и неизвестности, что само по себе может как минимум наполовину, а то и больше, уменьшить степень боли. В моей практике были случаи, когда пациент с умеренно сильными болями после разговора отмечает, что боль практически прошла. Можно подумать, что это какое-то волшебное воздействие, однако никакого волшебства в этом нет, если есть понимание о влиянии психологических факторов на мускулатуру, что описано в начале статьи.

Когда понятна причина боли, сообща составляется план диагностики и лечения, которое включает в себя все уровни.

1. Психологический уровень боли. Анализ нагрузки от стресса, исследование психологического портрета (или поведенческих реакций) пациента и поиск коррегирующих возможностей. В более простых случаях достаточно уменьшить стресс при помощи методов релаксации и коррекции поведенческих реакций. В более сложных случаях необходима помощь психотерапевта или специалиста психосоматической медицины. В случае обоснованных подозрений это нужно сделать уже в начале лечения, поскольку нередко сам пациент слишком погружен в поиски причин телесной боли, т.е. в т.н. гипохондрию.
2. Мышечный уровень. Если причина боли – в мышцах (например, перенапряжение мускулатуры, укорочение мышц или миогелозные узлы), то понятно, что проблема решаема. Для уменьшения мышечного напряжения нужно делать, например, расслабляющие упражнения или массаж. На дальнейших этапах лечения важно укрепление мускулатуры. В особенно болезненные миогелозные узлы можно инъецировать препараты местной анастезии.
3. Уровень поражения. Под уровнем поражения подразумеваются микротравмы связок, мышц, костей, деформации суставов, миогелозные узлы и другие причины соматической (т.е. телесной) боли. На этом уровне предусматривается утоление боли, применяя все известные средства. Утоление боли – обязательное условие для лечения боли на более высших уровнях, потому что с болью пациент имеет суженное сознание. Если пациент испытывает боль на 8–9 баллов по 10-бальной шкале, заниматься разъяснениями не имеет смысла, поскольку пациент не сможет ничего понять в тот момент. Сначала нужно утолить боль, затем можно продолжать объяснения.

Лечение боли медикаментами

Лечение боли медикаментами так же многосторонне как и лечение боли в целом, потому что всегда возможно воздействовать на разные механизмы возникновения боли. Комплексное воздействие всегда будет эффективнее чем применение одного препарата. Применение одного единственного препарата для утоления боли является, скорее, исключением нежели нормой.

Основные принципы лечения

Лечение боли отличается от лечения других заболеваний, потому что всегда включает в себя две составляющих.

1. Базовое (т.е. основное) лечение, которое обеспечивает основное утоление боли:

• анальгетическое ненаркотическое средство (например, нестероидные противовоспалительные средства);
• миорелаксанты, т.е. препараты, расслабляющие мускулатуру;
• препараты центрального болеутоляющего действия;
• препараты из группы опиатов.

2. Резервные препараты – т.е. дополнительные медикаменты для коррекции при недостаточной эффективности лечения, чтобы не превышать допустимые дозы препаратов.

В случае неспецифической мышечно-скелетной боли существует две возможности лечения боли:

1. Лечение и излечение боли. Это возможно в случаях, пока в процессе участвуют только мускулатура и психика пациента, и нет серьёзных повреж­дений опорно-­двигательной или нервной системы. Комплексное лечение может полностью освободить пациента от боли. Таких пациентов много, но многие об этом не знают;
2. утоление боли. Это наиболее возможное эффективное утоление боли в наиболее возможном объеме методами, которые безопаснее всего для пациента. Утоление боли на всю оставшуюся жизнь необходимо будет пациентам с выраженными деформациями суставов, если нет возможности хирургического их лечения, или в случае остаточного поражения нерва. Умелое многообразное медикаментозное лечение может постоянно и длительно уменьшить боль пациента.

Самое важное, о чём нужно помнить пациенту – боль нельзя излечить в принудительном порядке! Только желание самого пациента может дать надежду на положительный ­результат.