Остеопороз и витамин D – какой выбрать?

Витамин D называют «витамином солнца», и это один из важнейших витаминов, который обеспечивает разные функции человеческого организма. Многие знают, что этот витамин важен для здоровья костей, потому что участвует в обмене кальция и фосфора. Поэтому пациентам с остеопорозом, наряду с приемом специальных лекарств для лечения остеопороза, очень важно обеспечить достаточное количество витамина D и его эффективное действие.

Однако за этим простым утверждением прячется множество интересных фактов и процессов организма, о которых нужно знать и принимать в расчёт пациентам и врачам, для того чтобы рекомендовать правильное применение этого, казалось бы, простого витамина.

Почему же так важен витамин D?

Витамин D образуется в организме человека под влиянием ультрафиолетовых лучей и попадает в организм с едой (в меньшей мере). Далее в организме человека витамин D преображается в 1,25-дигидрокси витамин D3. Это и есть активная форма витамина D3, т.е. гормон D, который и вызывает все характерные для этого витамина эффекты.

Главные эффекты витамина D наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, эпителиальных тельцах и почках. Активный витамин D способствует усвоению кальция в желудочно-кишечном тракте и обратному всасыванию кальция в почках, т.е. старается максимально увеличить количество кальция в крови, который в дальнейшем применяется в построении здоровых костей. Активный витамин D угнетает выделение вырабатываемого эпителиальными тельцами гормона – паратиреоидного гормона. Это очень важно, так как в условиях повышенного выделения паратиреоидного гормона кости разрушаются быстрее. В костях активный витамин D стимулирует активность клеток костного творения, остеобластов, и костного разрушения, остеокластов. Параллельно витамин D положительно влияет на выработку разных белков для базового вещества костей, и в дальнейшем способствует также процессу минерализации костей. В общей сложности, под влиянием активной формы витамина D в обмене веществ снижаются процессы разрушения кости, увеличивается костная масса, улучшается микроархитектура и качество костей. В результате этого, по обобщению данных многих научных исследований доказано, что употребление витамина D снижает риск переломов шейки бедра на 26% и риск других переломов – на 23%, а в самом большом научном исследовании было указано, что, принимая дополнительно витамин D вместе в кальцием, риск переломов шейки бедра снижается на 19%, а риск других переломов – на 13%.

Важную роль витамин D играет также в обеспечении работы мышц. Активный витамин D регулирует обмен веществ кальция в мышечных клетках – миоцитах, и таким образом контролирует процесс сокращения и расслабления мышц. Процессы, регулируемые посредством витамина D, играют важную роль в нормальном созревании мышечных клеток. Выраженный недостаток витамина D вызывает нарушения обмена веществ в мышцах – у пациентов наблюдается мышечная слабость и сниженный уровень мышечных ферментов в крови. Мышечная слабость может вызывать нарушения равновесия (особенно у пожилых людей, которые имеют и другие факторы риска для развития нарушений равновесия) и способствовать падениям, а в результате падений у пациентов с остеопорозом могут быть переломы (чаще всего это переломы шейки бедра или костей предплечья). Однако, дополнительный приём витамина D (по меньшей мере 800 МЕ или международных единиц ежедневно) вместе с 1200 мг кальция может улучшить мышечную функцию и уменьшить частоту падений. Согласно наблюдениям, у пожилых людей, в лечении которых применялись препараты с содержанием активного витамина D, увеличивалась мышечная масса. Поэтому есть причина думать, что дополнительное употребление кальция и витамина D снижает риск переломов не только благодаря увеличению костной массы и улучшению её качества, но и благодаря способствованию мышечной функции и координации. В результате снижается количество падений и переломов.

Проводимые в последние годы научные исследования показали, что дефицит витамина D может играть роль и в течении хронической сердечной недостаточности, т.е. при условиях недостатка витамина D снижается и сократительная функция сердца.

Активный витамин D имеет ещё одну важную функцию – он регулирует не только обмен кальция в крови, но и его обмен в клетках. Рецепторы витамина D найдены, по меньшей мере, в 30 разных органах и тканях. Увеличилось и то количество генов, о которых известно, что в их регуляции участвует активный витамин D. Эти гены связаны не только с обменом кальция и обменов веществ в костях, но и с такими основными процессами обмена веществ в организме как клеточный обмен веществ и механизмы, которые регулируют, например, процессы иммунитета и кроветворения. За последние 10–15 лет удалось доказать местный синтез активного витамина D и его воздействие в самых различных тканях организма. Посему выдвинута т.н. теория «паракринного» (не связанного с обменом кальция) воздействия витамина D, которая стала основой для дальнейших исследованиях о взаимосвязи между витамином D и многими хроническими заболеваниями (например, некоторые виды рака, заболевания сердечно-сосудистой системы, большинство аутоиммунных заболеваний, сахарный диабет 1-ого типа).

Когда снижается образование активного витамина D в организме?

Разные заболевания почек (например, сахарный диабет, неконтролируемое высокое давление, атеросклероз, красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, воспаления почек, камни в почках, цистические заболевания почек, а также употребление токсичных для почек медикаментов) могут способствовать снижению функционирующей почечной ткани и развитию почечной недостаточности (или, как сейчас называют – хронической почечной болезни). В результате естественного старения организма количество функционирующей почечной ткани также снижается, и поэтому ослабляются процессы активации витамина D в почках и возникают симптомы недостатка витамина D (даже если определяемый уровень 25(ОН) витамина D в крови нормальный). Вне зависимости от причины (например, возраст, болезнь), активация витамина D существенно снижается.

Нарушения обмена витамина D (особенно – нарушения всасывания) наблюдаются и у пациентов с некоторыми серьёзными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона, целиакия), а также у пациентов с хроническими аутоиммунными и заболеваниями воспалительного характера, которые поражают другие системы органов (например, ревматоидный артрит, бронхиальная астма).

Как правильно выбрать форму витамина D в ходе лечения остеопороза?

Неактивную форму витамина D нужно принимать всем, кто не может обеспечить достаточный его уровень, находясь на солнце или с продуктами питания: пожилым людям, беременным, грудничкам, которые могут получить витамин D только с материнским молоком, подросткам, людям, которые по разным причинам недостаточно находятся на солнце. Эту форму витамина D фактически нужно принимать всем, у кого при определении уровня витамина D в крови это число ниже нормы (ниже 30 нг/мл).

Кому из пациентов с остеопорозом в схему лечения нужно включить препараты, содержащие активную форму витамина D?

Во-первых, тем пациентам, у кого снижена активация витамина D в организме. Это пациенты с почечной недостаточностью, в случае которой функция почек существенно снижена.

Препараты активного витамина D применяются также для пациентов с разными вышеупомянутыми аутоиммунными и хроническими воспалительными заболеваниями (например, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, тяжёлые воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона, язвенный колит), в результате которых обмен витамина D подавлен. Также пациентам, принимающих препараты глюкокортикоидов (например, преднизолон, похожие медикаменты), которые резко снижают плотность костей и ухудшают мышечную функцию, нужно подумать о применении препаратов, содержащих активную форму витамина D, потому что доказано, что эта форма в данном случае более эффективна.

Активную форму витамина D следует выбирать и пожилым людям, у которых наблюдается выраженная пониженная плотность костей и одновременно сниженная мышечная масса и работоспособность, а также нестабильная походка, т.е. для пациентов с очень высоким риском падений и остеопоротических переломов. Для них препаратами активного витамина D можно достичь скорейшего лечебного эффекта. Особенно важно помнить, что очень пожилым людям с остеопорозом обязательно определять функцию почек, и обычно в этом возрасте она снижена.

Отдельные исследования свидетельствуют об эффективности препаратов активной формы витамина D среди пациенток, у которых остеопороз только начинается (женщины на ранней стадии менопаузы в возрасте 50–55 лет). Для них активный витамин D может замедлить снижение костной массы.

Применяя активную форму витамина D3, лечение обычно начинают с 0,5 мкг дозы раз в день, постепенно увеличивая её до 0,7–1,0 мкг ежедневно, разделив суточную дозу на два раза. Обычно препараты активного витамина D не вызывают побочных действий. Редко можно наблюдать повышенный уровень кальция в крови или моче, ещё реже – усиленное образование камней в почках. Однако, в сравнении с простыми препаратами витамина D, пациентам во время лечения активной формой витамина D уровень кальция в крови и моче нужно будет контролировать чаще.

В любом случае, вопрос о необходимости разных форм витамина D и его пригодности нужно решать врачу, принимая во внимание состояние здоровья пациентов, их жалобы, результаты анализов, сопутствующие заболевания и другие принимаемые пациентом препараты.