Практические примеры лечения остеопороза

Интервью с Signе Zelčа

Д-р, интернист, специализируется в диагностике и лечении остеопороза, стационар Гайльэзерс Рижской Восточной клинической университетской больницы.

Пример № 1

У 71-летней пациентки произошёл перелом кости предплечья.

Нужно ли в этом случае оценить вероятность переломов и падений в будущем у пациентки и провести исследование минеральной плотности костей, или остеоденситометрию? Какое лечение специфическими медикаментами против остеопороза является наиболее подходящим, чтобы не повлиять на срастание произошедшего перелома и укрепить остальные кости?

Произошедший перелом кости предплечья это «серый кардинал», или вестник возможного остеопороза у этой пациентки, особенно, если перелом произошёл в результате незначительной травмы или даже без неё. В этом случае обязательно необходимо оценить факторы риска остеопороза – сопутствующие заболевания (например, хроническая болезнь почек или повышенная активность щитовидной железы), приём медикаментов – глюкокортикостероидов, переломы костей, произошедшие ранее, наличие переломов у ближайших родственников.

Чтобы оценить минеральную плотность костей и диагностировать остеопороз, пациентке необходимо провести остеоденситометрию. После проведения остеоденситометрии и получения заключения врача о том, что остеопороз диагностирован, необходимо сделать анализы крови. Лабораторно нужно определить уровень кальция, витамина D, или витамина 25(OH) D, паратиреоидного гормона, или ПТГ, TTГ и креатинина. Если в лабораторных анализах пациентки обнаружатся какие-либо отклонения, необходимо уточнить их причину и в случае необходимости определить другие показатели.

В случае, когда известно, что остеопороз не имеет других причин, например, хронические болезни, необходимо начать лечение специфическими медикаментами против остеопороза. Для пациентки с уже произошедшим переломом лучше использовать медикаменты, влияющие на процессы разрушения костей, или антирезорбтивные медикаменты. К антирезорбтивным медикаментам принадлежат медикаменты группы бисфосфонатов (например, алендронат, золедроновая кислота. ризедронат) и так называемые человеческие моноклональные антитела, или деносумаб.

До начала приёма этих медикаментов необходимо убедиться, что уровень кальция в пределах нормы. Если выяснится, что уровень кальция понижен, сначала его нужно нормализовать, и только потом можно начинать лечение специфическими медикаментами против остеопороза. Наиболее подходящий медикамент для пациентки – антирезорбтивный медикамент деносумаб. Это лекарство можно принимать уже на 2-й неделе после произошедшего перелома, так как оно не влияет на процесс срастания кости. Необходимо отметить, что в исследованиях доказано: этот медикамент увеличивает минеральную плотность костей во всем скелете, особенно в костях предплечья. Он лёгок и прост в применении — всего 2 инъекции в год. Нужно учесть, что в случае приёма деносумаба важно, чтобы на всём протяжении лечения уровень кальция был в пределах нормы, поэтому уровень кальция нужно определять в среднем на 15-й и 30-й день после инъекции медикамента, а также перед следующим запланированным его введением.

Пример № 2

У пациентки диагностирован остеопороз, и она регулярно принимает специфические таблетированные медикаменты против остеопороза из группы бисфосфонатов. Часто после приёма медикаментов у пациентки появляются жалобы на изжогу и дискомфорт за грудиной.

Доступны ли медикаменты, не вызывающие подобных жалоб и одновременно делающие кости крепче?

Существуют данные исследований о том, что у медикаментов группы бисфосфонатов, принимаемых внутрь (таблетированных) часто проявляются такие побочные явления как тошнота, отрыжка и изжога, вздутие живота и повышенный риск развития язвы пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае выраженных жалоб альтернативой может быть приём медикаментов против остеопороза, вводимых внутривенно или подкожно. Например, деносумаб – медикамент, уменьшающий разрушение костей – не влияет на работу желудочно-кишечного тракта и не вызывает вышеупомянутых побочных явлений, так как он вводится подкожно раз в шесть месяцев. Несмотря на то, что, медикамент, кажется, вводится достаточно редко, он обладает убедительной эффективностью в увеличении минеральной плотности костей: на 68% снижается риск перелома позвонков, на 40% – риск перелома бедренной кости и на 20% снижается риск перелома других костей. Эффективность медикамента после приёма бисфосфонатов высокая. Нужно отметить, что деносумаб можно принимать одновременно с другими лекарствами, например, против высокого давления или сахарного диабета, так как взаимодействие этих медикаментов не наблюдалась.

Пример № 3

У 47-летней пациентки обнаружена злокачественная опухоль грудной железы. Последние два года для лечения опухоли грудной железы она принимает медикаменты группы ингибиторов ароматазы. Пациентка заметила, что её рост за год уменьшился на 4 сантиметра, в связи с чем она обратилась к своему лечащему онкологу. Онколог, заподозрив развитие метастазов в позвонках, назначает исследование. Результаты исследования минеральной плотности костей, полученные при проведении остеоденситометрии, подтвердили диагноз «остеопороз».

Каково наиболее подходящее специфическое лечение для пациентки, у которой развился остеопороз в результате приёма медикаментов группы ингибиторов ароматазы?

У пациентки серьёзное заболевание – злокачественная опухоль грудной железы, и для лечения этого заболевания обязателен дальнейший приём медикаментов группы ингибиторов ароматазы. У женщин после менопаузы гормон эстроген больше не образуется в яичниках – он синтезируется в жировых тканях, печени, мышечных тканях и коже. Этому процессу способствует фермент ароматаза, который обнаруживается в более чем 70% случаях рака груди. Поэтому блокирование ароматазы у женщин после менопаузы выражено снижает уровень эстрогенов в организме. Однако во время приёма таких медикаментов необходимо тщательно следить за здоровьем костей.

Известно, что медикаменты группы ингибиторов ароматазы, например, летрозол или анастрозол, существенно уменьшают минеральную плотность костей. Уже через шесть месяцев после начала лечения этими медикаментами кости становятся заметно более хрупкими, что связано с подавлением женских половых гормонов. Прежде чем начать лечение пациенток медикаментами этой группы, необходимо провести остеоденситометрию – определить минеральную плотность костей, и в дальнейшем эту проверку нужно проводить в среднем раз в году. Если у пациенток и не обнаружится пониженная минеральная плотность костей, необходимо рассмотреть приём специфических медикаментов против остеопороза, чтобы избежать переломов хрупких костей. Результаты исследований о взаимодействии специфических медикаментов против остеопороза у пациентов со злокачественными опухолями пока отсутствуют, за исключением деносумаба. Деносумаб – единственный препарат в этой области. Пациентки с раком грудной железы могут смело совмещать этот медикамент с приёмом медикаментов группы ингибиторов ароматазы.

Любого пациента с остеопорозом необходимо обследовать и получить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях и медикаментах, которые пациент принимает. Для лечения остеопороза, увеличения минеральной плотности костей и снижения риска переломов хрупких костей доступно несколько групп медикаментов. Задача врача – подобрать наиболее соответствующий и подходящий пациенту медикамент, учитывая способ действия и введения, побочные явления и взаимодействие с другими медикаментами.