Нестероидные противовоспалительные средства с точки зрения нефролога

Нестероидные противовоспалительные средства (далее – НСПС) наиболее часто применяются в лечении заболеваний, которые проявляются в виде боли. НСПС применяются в лечении остеоартрита и других ревматологических заболеваний, когда нужно добиться снижения боли и воспаления. Однако пациенты применяют НСПС и в случае, например, остеопороза для уменьшения болей в спине (если произошел перелом позвонков), менструальной боли, в случае различных растяжений и ушибов. Поскольку НСПС обладают также эффектом понижения температуры тела, то их используют и для уменьшения озноба при различных инфекциях.

У пациентов, которым медикаменты группы НСПС нужно принимать недолго и у которых, кроме основного заболевания, нет других проблем со здоровьем, прием этих препаратов обычно не вызывает побочных действий. Но это не означает, что во всех случаях применение НСПС безопасно. Побочные воздействия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, печень и легкие описаны в весеннем номере журнала «Здоровье костей» 2016 года. В этой статье описываются побочные действия НСПС на почки и мочевыводящую систему, которые встречаются, согласно результатам обширных международных исследований, почти у 5% пациентов, принимающих НСПС.

Пациентам, у которых уже есть изменения в почках, можно назначать НСПС только в малых дозах!

Для того чтобы понять влияние НСПС на организм, нужно вспомнить, как они действуют. НСПС блокируют ферменты циклооксигеназы (далее – COX), которые в организме человека образуют простагландины – вещества, играющие важную роль в механизме появления воспаления и боли. НСПС бывают двух типов – неселективные, которые блокируют оба фермента COX (уменьшают воспалительные процессы, но могут влиять на слизистую желудочно-кишечного тракта), и селективные, которые блокируют только фермент COX–2 (уменьшая процесс воспаления).

Действие НСПС на почки

Неправильное применение НСПС довольно часто может вызвать следующие нарушения работы почек:

• задержку натрия (соли) и воды в организме;
• артериальную гипертензию (повышенное давление).

Реже НСПС могут вызывать тяжелые нарушения работы почек:

• различные виды острой почечной недостаточности;
• хроническую почечную недостаточность.

Сгруппировать НСПС по большему или меньшему неблагоприятному влиянию на почки почти невозможно – сравнительных научных исследований очень мало. Но можно утверждать, что практически у всех НСПС (в т. ч. селективных ингибиторов COX–2) описаны побочные действия на почки. Важно добавить, что и другие обезболивающие препараты, например ацетаминофен (всем известный как парацетамол), в отдельных случаях могут вызвать почечную недостаточность.

Задержка натрия и воды в организме

Задержка натрия и, как следствие, задержка жидкости в организме наблюдается до 25% случаев при приеме НСПС. Признаками задержки натрия и жидкости в организме являются отеки и увеличение веса. Эти признаки описаны для всех групп НСПС (селективных и неселективных).

Артериальная гипертензия вследствие задержки натрия и жидкости в организме

Повышение кровяного давления при применении НСПС объясняется задержкой натрия и жидкости в организме. Это особенно характерно для пациентов, у которых кровяное давление было хоть немного повышено до начала приема НСПС. Селективные и неселективные НСПС в одинаковой степени способствуют появлению артериальной гипертензии.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность является общим термином, обозначающим внезапное и резкое снижение работы почек. Для нее характерны резкое снижение выделения мочи (до полной задержки), а также в организме накапливаются конечные продукты обмена веществ (например, креатинин, мочевина и калий). НСПС ухудшают кровообращение в почечных клубочках, в результате чего может развиться острая почечная недостаточность. Однако стоит отметить, что у пациентов со здоровыми почками этого обычно не происходит. В группе риска находятся пациенты с повышенным кровяным давлением, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Острую почечную недостаточность могут вызвать НСПС обеих групп, но чаще она наблюдается у неселективных НСПС.

Хроническая почечная недостаточность

В случае хронической почечной недостаточности, т. е. хронической болезни почек, функция почек снижается постепенно и длительное время. В организме постепенно накапливаются конечные продукты обмена веществ, или «шлаковые вещества» (в т. ч. креатинин, мочевина, калий, фосфор). Согласно исследованиям прогрессированию хронической почечной недостаточности способствует регулярное применение НСПС в больших дозах. Ученые сделали вывод, что пациентам, у которых уже есть изменения в почках, можно назначать НСПС только в малых дозах и избегать больших доз. Нарушения работы почек может вызвать применение только НСПС, а также их применение одновременно с другими медикаментами, например с мочегонными препаратами и некоторыми препаратами для снижения кровяного давления. Риск почечной недостаточности увеличивается у пациентов, которые употребляют НСПС и которым регулярно проводятся радиологические обследования с введением контрастного вещества внутривенно (оно тоже вредно для почек!).

Какие препараты пациенты с хронической почечной недостаточностью могут принимать для утоления боли?

Из обезболивающих и противовоспалительных препаратов, которые можно принимать для утоления боли небольшой или средней интенсивности, самым относительно безопасным для почек медикаментом был признан ацетаминофен, или парацетамол. Но нужно предупредить, что длительное применение этого препарата в больших дозах тоже может вызвать нежелательные побочные действия на почки, описанные выше.

Если боль средней интенсивности или сильная, пациенты с существующим поражением и сниженной функцией почек могут принимать рецептурные медикаменты из группы опиоидов центрального действия, потому что у них не было обнаружено токсического воздействия на почки. В этой группе медикаментов есть и сильные средства, которые подходят пациентам с хронической болезнью почек и очень интенсивными болями (например, в результате онкологических заболеваний). Принимая эти медикаменты, следует учитывать, что дозу для пациентов с хронической болезнью почек нужно снижать (до 75%), потому что почки хуже выводят не только «шлаки», но и остатки медикаментов, которые в противном случае могут накапливаться в организме и вызывать побочные действия. Перед началом применения таких медикаментов нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Выводы – влияние НСПС на почки

Применение НСПС может вызвать неблагоприятные побочные действия не только на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему, но и на почки. Побочные действия НСПС на почки описаны у неселективных НСПС и селективных ингибиторов COX–2. Они зависят от дозы препараты (чем больше доза, тем больше риск поражения почек), обычно они краткосрочны и при отмене НСПС исчезают. Длительное применение НСПС в небольших дозах обычно безопасно, но серьезные побочные эффекты на почки, в т. ч. хроническая почечная недостаточность, могут появиться у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, у пожилых пациентов, тех, кто помимо НСПС употребляет другие нефротоксичные медикаменты или вещества (контрастное вещество!).

На основе информации, приведенной в этой статье, совет нефролога тем, кто употребляет НСПС: всегда принимайте наименьшую возможную дозу НСПС на протяжении самого короткого возможного времени.