Muskuloskeletālas sāpes – ko un kā darīt!

Muskuloskeletālas sāpes ir ļoti izplatīta problēma pacientu vidū. Manā praksē tā ir diagnoze Nr. 1 ar ļoti lielu atrāvienu no pārējām sāpju problēmām. Kāpēc tas tā ir? Tāpēc ka prob­lēma tiešām ir ļoti izplatīta, bet vēl arvien bieži netiek izprasta. Pietrūkstot izpratnei, rezultātā iz­trūkst pozitīvs rezultāts ārstēšanā.

Sāpju ārstēšana? Vai tā ir izvēle starp dažādu grupu pretsāpju medikamentiem vai pat starp vienu un to pašu medikamentu tikai no dažādiem ražotājiem? Diemžēl bieži šāda ir pacientu sāpju ārstēšanas pieredze, kas ilgusi pat vairākus gadus. Pacients, ierodoties pie ārsta, gaida atbildes… Nereti tās jau ir paša apziņā un gaida apstiprinājumu, bet dažkārt apziņā ir neizpratne, bailes un pat panika par nākotni.

Labākai izpratnei definēsim to, kas ir muskuloskeletālas sāpes. Pats nosaukums norāda, ka problēmas ir skeletā (kaulos un locītavās) un mus­ku­ļos. Bet ir specifiskas slimības, kas ietekmē skeletu, muskuļus un arī izraisa sāpes. Šo slimību gadī­jumā nepieciešama no­teikta un pre­cīza pieeja (piemēram, reimatiskās vai onkoloģiskās slimības).

Lielākā muskuloskeletālo sāpju pa­cientu daļa ir pacienti ar nespecifiskām muskuloskeletālām sāpēm, t. i., ar sāpēm, kuras izraisa virkne darbību vai notikumu, kas būtībā nav sāpju iemesls. Te slēpjas liela daļa muguras, galvas un cita veida sāpju.

1. attēls. Sāpju multimodālās pastāvēšanas shēma

1. attēlā ir redzama klasiskā da­žā­du līmeņu mijiedarbību shēma, kas pa­rāda sāpju multimodālo jeb dažādo dabu. Tas ir labs pamats problēmas iz­prat­nei.

Pamatā ir 3 iedarbību līmeņi:

• muskulārais līmenis – ar to problēmas parasti sākas;
• bojājuma līmenis – neatgriezenisku seku līmenis, kad rodas bojājums kaulu un locītavu sistēmā;
• psihes līmenis – kontrolējošais, do­mi­nējošais, sāpes uztverošais līmenis, kas pievienojas, sāpēm pastāvot ilgāku laiku, bet var būt arī sāpju iemesls.

Visi līmeņi atrodas nepārtrauktā mijiedarbībā, un izmaiņas kādā no šiem lī­me­ņiem rada izmaiņas arī pārējos. Rezultātā katram pacientam ir savs sāpju veidošanās modelis, kas var būt līdzīgs ar kaimiņu vai var būt pilnīgi atšķirīgs.

Aprakstīšu 2 pilnīgi pretējus sāpju veidošanās modeļus.

Izteikti somatiskais jeb ķermeniskais modelis

Fiziskas pārslodzes vai traumas gadījumā veidojas muskuļa vai saites trau­ma, mikrotrauma vai pat kaula lū­zums. Akūtā sāpju reakcija izraisa iesaistītās muskulatūras spazmu, kas sākotnēji darbojas aizsargājoši, jo fiksē bojājuma vietu. Bet pēc tam sāpes un muskuļa spazms kļūst organismam kaitīgs. Tāpēc pareiza rīcība traumas gadījumā ir, piemēram, fiksēt lūzumu un ne­kavējoties remdēt sāpes. Ja tas netiek da­rīts, muskulatūras saspringums sa­­gla­­bājas, rezultātā pasliktinās audu asins­­ap­gāde ne tikai saspringušajos mus­ku­ļos, bet arī muskuļu aptvertajos kau­los, skrimšļaudos. Nekustīgums un slikta asinsapgāde ir iemesls tālākām struktūru bojājošām izmaiņām kaulos un locītavās, kā rezultātā var attīstīties arī osteoporoze. Viens no piemēriem ir muguras sāpes – osteohondroze, disku «izslīdēšana», ra­di­ku­līti attīstās ar lai­ku, bet sāpes pārņem un uztur pastāvīgi saspringušie muskuļi.

Ilgstoši saspringtā muskulī veidojas miogeložu mezgli (jeb savilkti muskuļu šķiedru kamoliņi, kas vairs nespēj atbrīvoties). Sākotnēji tie ir «snaudoši» un sāpīgi, tikai tiem mērķtiecīgi uzspiežot, bet pie nelielas papildu slodzes mezgliņš sāk sāpēt, un sāpes izstaro dažādās, t. sk. pa­visam attālās ķermeņa vietās.

Muskuļu sāpes ir ļoti nepatīkamas – tās ir slikti panesamas un nepāriet bez papildus ārstēšanas. Veidojas «apburtais loks», jo sāpes izraisa citu muskuļu saspringumu, kas sāpes arvien vairāk pastiprina. Tāpēc, piemēram, sāpes locītavu deformāciju gadījumā, kad sākotnēji sāp, nostaigājot lielākus attālumus, ātri vien pāraug neciešamās muskuļu sāpēs, kas neļauj gulēt naktīs. Neziņa un panika padara problēmu vēl traģiskāku. Pacients izsīkst un attīstās depresija. Ieslēdzas arī 3. (jeb psihes) sāpju uzturēšanas līmenis.

Izteikti psihosomatiskais modelis

Šajā gadījumā sāpju iemesls ir cilvēka psiholoģiskās problēmas, kas uz ķermeni iedarbojas 2 veidos (skat. 1. attēlu). Ikdienā pastāvošais stress, bailes, panika un trauksme pārveidojas muskuļu saspringumā, miogeložu attīstībā un muskuļu sāpēs. Otra ir endokrīnā ietekme, kad izdalās stresa hormoni, un pēc tam ir izsīkuma reakcija. Depresija vājina imunitāti un pazemina sāpju slieksni. Vēlākā periodā sāpju un stresa rezultātā saspringtie muskuļi ir iemesls struktūru bojājošo procesu, kā arī mikrotraumu attīstības sekmētāji. Rezultātā ir bojājums, muskuļu saspringums un izmaiņas psihiskajā sfērā, tāpat kā 1. sāpju modeļa izskaņā.

Skaidrs, ka kādā brīdī abi slimības modeļi (psihiskais un muskulārais) satiekas un savijas, jo somatiskā modeļa gadījumā pievienojas, piemēram, bailes, stress, neziņa par nākotni, bet psihosomatiskā modeļa gadījumā skābekļa bada un mazkustīguma rezultātā kaulu locītavu sistēma kļūst trausla, un jebkura neliela pārpūle var radīt organisku bojājumu. Par mijiedarbības līmeņu hierarhiju ir jāatceras, jo, ignorējot augstākā līmenī pastāvošas problēmas, pozitīvu rezultātu sāpju ārstēšanā sa­sniegt neizdosies.

Vislabākos rezultātus dod kompleksa ārstēšana, ietverot sāpju veidošanos visos līmeņus. Kā to izdarīt?

Nespecifisku muskuloskeletālu sāpju ārstēšana

1. Ja sāpes ir sākušās pēkšņi un ir zināms, ka tās izraisa muskuļu pārslodze vai kāda trau­ma, tad sāpju remdēšanai ir jābūt ie­spē­jami agrākai (nedrīkst pa­ļauties, ka «varbūt pāries» vai «es jau varu paciesties») un ar vienkāršā­kajiem pretsāpju līdzekļiem pietiekamā apmērā. Vienlaicīgi jāveic iz­meklējumi, lai noteiktu, vai nav nepieciešama operācija vai kāda cita specifiska ārstēšanas metode (pie­mēram, ģipša longetes uz­likšana). Ja trauma nav bijusi, jāpārdomā, vai, piemēram, sāpju iemesls nav radies stresa un pārslodzes rezultātā. Šajā gadījumā nekavējoties jāizmanto stresa kontroles metodes. Tās būtiski mazinās iespēju sāpēm pārņemt daudzas ķermeņa daļas un pāriet hroniskā formā.
2. Ja sāpes pastāv ilgāku laiku, tās ir hroniskas un nav skaidrs to iemesls (t. i., ir veikta laboratoriska un/vai rent­geno­loģiska iz­meklēša­na, kur būtiskas izmaiņas ne­kon­sta­tē vai diagnosticē ve­cu­mam atbilstošu osteo­hon­dro­zi), tad jāvēršas pie algologa, kas izprot sāpju komplekso da­bu. Analizējot sāpju attīstības vēsturi un izmeklējot pacientu, kā arī zinot un aktīvi meklējot iespējamos sāpju punktus, kopīgi veidosies izpratne par sāpju problēmas iemesliem un iespējamiem to risināšanas ceļiem. Ļoti nozīmīgs algologa konsultācijas efekts ir tieši sāpju psihoterapija, jo, saprotot sāpju iemeslus, no sāpju problēmas tiek noņemts milzīgs stresa, baiļu un neziņas slogs, kas pats par sevi var pat uz pusi vai pat vēl vairāk mazināt sāpju stiprumu. Manā praksē ir bijuši gadījumi, ka pacients ar vidēji stiprām sāpēm pēc sarunas atzīmē, ka sāpes ir pat pilnīgi mitējušās. Varētu domāt par kaut kādu brīnumainu iedarbību, bet nekāda brīnuma nav, ja saprot psiholoģisko faktoru ietekmi uz muskulatūru, kas tika aprakstīta raksta sākumā.

Kad sāpju iemesls ir saprasts, kopīgi tiek veidots diagnostikas un ārstēšanas plāns, kas ietver visus sāpju līmeņus.

1. Sāpju psiholoģiskais līmenis. Stresa slodzes analīze, pacienta psiholoģiskā portreta (jeb uzvedības reakciju) izpēte un koriģējošu iespēju meklējumi. Vienkāršākos gadījumos var pietikt ar stresa mazināšanu ar relaksācijas metodēm un uzvedības reakciju korekciju. Sarežģītākos gadījumos jāmeklē psihoterapeita vai psihosomatiskās medicīnas speciālista palīdzība.
2. Muskulārais līmenis. Ja sāpju iemesls ir sāpes muskuļos (piemēram, muskulatūras pārmērīgs saspringums, muskuļu saīsinājumi vai miogeložu mezgli), tad skaidrs, ka problēma ir risināma. Lai mazinātu muskuļu saspringumu, jāveic, piemēram, atslābinoši vingrojumi vai masāža. Turpmākajā ārstēšanas etapā svarīga ir muskulatūras nostiprināšana. Izteikti sāpīgos miogeložu punktos var injicēt vietējās anestēzijas līdzekli.
3. Bojājuma līmenis. Ar bojājuma līmeni saprotam mikrotraumu saitēs, muskuļos, kaulos, deformācijas locītavās, miogeložu mezglus un citus ķermeniskos sāpju iemeslus. Šis līmenis paredz sāpju remdēšanu, pielietojot visus iespējamos līdzekļus. Sāpju remdēšana ir obligāts priekšnosacījums abu augstāko līmeņu sāpju ārstēšanā, jo pacients ar sāpēm ir pacients ar sašaurinātu apziņu. Ja pacientam ir 8–9 ballu stipras sāpes pēc 10 ballu sistēmas, tad nav vērts sākt nodarboties ar izskaidrošanu, jo pacients tajā brīdī neko nespēj uztvert. Vispirms jāremdē sāpes, tad var paplašināt ārstēšanu.

Sāpju ārstēšana ar medikamentiem

Sāpju ārstēšana ar medikamentiem ir tikpat multimodāla jeb daudzpusīga kā sāpju ārstēšana kopumā, jo vienmēr ir iespējams iedarboties uz dažādiem sāpju veidošanās mehānismiem. Kompleksa iedarbība vienmēr būs efektīvāka par viena medikamenta pielietošanu. Viena medikamenta pielietojums sāpju remdēšanā ir izņēmums nevis norma.

Ārstēšanas pamatprincipi

Sāpju ārstēšana ir atšķirīga no citu slimību ārstēšanas, jo vienmēr paredz divas komponentes.

1. Bāzes jeb pamata ārstēšana, kas nodrošina sāpju remdēšanu:

• nenarkotiskais analgētiskais lī­dzeklis ar noteiktu laika intervālu (piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi);
• miorelaksanti jeb muskulatūru at­brīvojošie medikamenti;
• medikamenti ar centrālu pretsāpju darbību;
• opiātu grupas medikamenti.

2. Rezerves jeb papildu medikamenti – medikamenti nepietiekamas ārstē­ša­nas efektivitātes korekcijai, lai ne­pār­sniegtu pieļaujamās medikamen­tu lie­to­šanas devas.

Nespecifisku muskuloskeletālu sāpju gadījumā ir 2 sāpju ārstēšanas iespējas:

1. Sāpju ārstēšana un izārstēšana. Tas iespējams gadījumos, līdz kamēr procesā ir iesaistīta tikai pacienta muskulatūra un psihe, bet nav nopietnu bojājumu kaulu un locītavu vai nervu sistēmā. Kompleksa ārstēšana var pacientu pilnībā atbrīvot no sāpju problēmas. Šādu pacientu ir ļoti daudz, bet daudzi to nezina.
2. Sāpju remdēšana. Tā ir iespējami efektīva sāpju samazināšana pilnīgā ap­jomā ar pacientam drošākajām metodēm. Prasmīga multimodāla medikamentozā ārstēšana var paliekoši un ilgstoši mazināt pacienta sāpes.

Svarīgākais, kas pacientam jāatceras – sāpes nevar izārstēt piespiedu kārtā! Tikai pacienta vēlme ārstēt sāpes var dot cerību pozitīvam rezultātam.