Nieres un kaulu veselība – kāda ir saistība?

Nierēm kopā ar epitēlijķermenīšiem, gremošanas sistēmu un kauliem ir vadošā loma kalcija un fosfora vielmaiņas regulācijā cilvēka organismā. Tās ir ne vien dažādu hormonu iedarbes mērķis, bet arī galvenā D vitamīna aktīvās formas – kalcitriola veidošanās vieta. Tāpēc, progresējot hroniskai nieru mazspējai jeb kā pēdējos gados to dēvējam – hroniskai nieru slimībai, līdztekus citiem sarežģījumiem veidojas arī virkne kaulu un minerālu vielmaiņas traucējumu, kas būtiski ietekmē kaulu veselību.

Hroniskas nieru slimības izraisīti kaulu un minerālu vielmaiņas traucējumi būtiski samazina dzīves kvalitāti un palielina pacientu mirstību!

Hroniskas nieru slimības izraisīti kaulu un minerālu vielmaiņas traucējumi ir klīnisku pazīmju kopums, kas veidojas, progresējot hroniskai nieru slimībai.

Kāpēc nieru slimniekam ir izmainīta kaulu veselība?

Dažādu iemeslu hroniskas nieru slimības gadījumā, samazinoties nieru funkcijai un pazeminoties nieru spējai izvadīt no organisma vielmaiņas gala produktus, nierēs mazinās arī D vitamīna pārvēršanās aktīvā formā jeb kalcitriolā.

Samazinoties aktīvā D vitamīna izstrādei nierēs, samazinās arī kalcija uzsūkšanās kuņģī un tievajās zarnās, kā rezultātā kalcija līmenis asinīs pazeminās. Tas, savukārt, stimulē parathormona veidošanos un tā izdali epitēlijķermenīšos – attīstās hroniskas nieru slimības izraisīta parathormona līmeņa paaugstināšanās asinīs jeb sekundārs hiperparatireoīdisms. Arī fosfātu uzkrāšanās organismā nieru pacientiem samazina aktīvā D vitamīna sintēzi nierēs. Papildus riska faktors sekundāra hiperparatireoīdisma attīstībai ir arī pazemināts neaktīvās D vitamīna formas līmenis, kas veidojas, ja pacients ar uzturu nepietiekami uzņem D vitamīnu un nepietiekami uzturas saules gaismā.

Kas nieru slimniekam notiek kaulos?

Renālā osteodistrofija jeb kaulu pārmaiņas pacientiem ar nieru slimībām ir ļoti daudzveidīgas – tā nav tikai osteoporoze! Ilgstoši palielināts parathormona līmenis asinīs veicina tā saucamās intensīvās kaulu vielmaiņas bojājuma attīstību. Paātrinātas kaulu vielmaiņas rezultātā attīstās arī dažādas pakāpes saistaudu izgulsnējumi. Bet pastāv arī lēnās kaulu vielmaiņas jeb adinamiskais kaulu bojājums, kas veidojas pacientiem ar izteikti pazeminātu parathormona līmeni. Biežāk adinamiskais kaulu bojājums attīstās pacientiem ar cukura diabētu, peritoneālās dialīzes pacientiem vai pacientiem, kuri nekontrolēti lieto aktīvā D vitamīna preparātus. Pacientiem ar nieru slimībām novēro arī osteomalāciju jeb samazinātu kaulu mineralizāciju un osteoporozi jeb kaulu masas samazināšanos. Kaulu pārmaiņas var savstarpēji kombinēties.

Pacientiem ar nieru slimībām cieš ne tikai kaulu veselība!

Hiperparatireoīdisma sekas ir kaulu pārmaiņas jeb fibrozējošais osteīts, muskuļu struktūras izmaiņas un perifēro nervu darbības traucējumi. Iepriekšminētās izmaiņas sekmē asinsvadu pārkaļķošanos jeb kalcija izgulsnēšanos, palielina slodzi sirdij, kā rezultātā palielinās sirds kreisais kambaris, notiek saistaudu ieaugšana sirds muskulī. Saistaudi pastiprināti var veidoties arī kaulu smadzenēs, kā rezultātā var attīstīties mazasinība, jo kaulu smadzenes ir asins šūnu veidošanās vieta.

Jāņem vērā, ka arī palielināts fosfora līmenis asinīs sekmē mīksto audu un asinsvadu pārkaļķošanos.

Pacientiem ar palielinātu fosfora līmeni asinīs vēro asinsvadu sieniņas sa­biez­ēšanos un samazinātu elastību, pa­stip­rinātu kalcija izgulsnēšanos, kā arī straujāku hroniskas nieru slimības prog­resēšanu. Sekundārs hiperparatireoīdisms un augsts fosfora līmenis asins serumā palielina mirstības risku, īpaši sirds un asinsvadu slimību rezultātā.

Kā nieru slimniekam palīdzēt uzlabot kaulu veselību?

Diēta. Pacientiem ar pazeminātu nieru funkciju vēro fosfora aizturi organismā, tāpēc šiem pacientiem jāierobežo fosfora daudzums diētā – jāsamazina uzņemto olbaltumvielu daudzums līdz 0,8–1,0 g/ kg/dienā. Jo izteiktāka ir nieru mazspēja, jo striktāki ir ierobežojumi.

Bet jāņem vērā, ka pacientiem, kuriem ir uzsākta nieru aizstājterapija jeb dialīze («mākslīgā niere»), olbaltumvielu uzņemšana ir jāpalielina! Izteikts olbaltumvielu zudums šajā hroniskas nieru slimības stadijā ir nieru bojājuma un dialīzes procedūru rezultātā. Optimāls olbaltumvielu daudzums hemodialīzes pacientu uzturā ir 1,0–1,2 g/kg/dienā, bet peritoneālās dialīzes pacientiem jāuzņem pat vairāk olbaltumvielu – 1,2–1,3 g/kg/dienā.

Natīvais jeb neaktīvais D vitamīns. Natīvā D vitamīna devu piemēro individuāli, lai sasniegtu pietiekamu D vitamīna līmeni (nosakot 25(OH)D vitamīna līmeni asinīs, tam jābūt vairāk kā 30 ng/ml jeb 75 nmol/l). Vidēji D vitamīna deva ir 800–1000 starptautiskās vienības jeb SV dienā.

Kalcijs. Ieteicamā kalcija deva pacientiem ar hronisku nieru slimību ir tāda pati, kā citiem cilvēkiem – vidēji 1000–1300 mg/dienā. Nepieciešamais kalcija daudzums ir atkarīgs no dzimuma un vecuma. Kopējā kalcija diennakts deva (ar uzturu un medikamentiem uzņemtā) nevajadzētu pārsniegt 2000 mg diennaktī.

Fosforu saistošie preparāti. Kad pacientam ar hronisku nieru slimību atklāj paaugstinātu fosfora līmenis asinīs, ir jāuzsāk ārstēšana ar preparātiem, kuri neļauj fosforam uzsūkties zarnās, piemēram, kalcija karbonāts vai kalcija acetāts.

Pacientiem, kuriem vēro asinsvadu pārkaļķošanos, palielināta fosfora lī­meņa korekcijai ieteicams pielietot arī kalciju nesaturošus fosforu saistošos preparātus – lantāna karbonātu vai sevelameru.

Aktīvā D vitamīna preparāti. Ja, neskatoties uz iepriekšminēto ārstēšanu, parathormona līmenis asinīs pakāpeniski pieaug, ir jāuzsāk ārstēšana ar aktīvā D vitamīna preparātiem (piemēram, alfakalcidols vai kalcitriols). Alfakalcidola deva sākumā ir 0,25 mkg dienā, bet progresējot hroniskai nieru slimībai, devu jāpalielina līdz 0,5–1,0 mkg dienā. Devu koriģē, ņemot vērā parathormona, kalcija un fosfora līmeni asinīs.

Nelielas aktīvā D vitamīna preparātu devas neizraisa tipiskās D vitamīna blaknes – pārmērīgu kalcija vai fosfora līmeņa paaugstināšanos. Pētījumos pierādīts, ka aktīvā D vitamīna lietošana var aizkavēt hroniskas nieru slimības progresēšanu un nodrošināt labāku dzīves kvalitāti hroniskas nieru slimības pacientiem līdz nieru aizstājterapijas jeb dialīzes uzsākšanai.

Selektīvie D vitamīna receptoru aktivatori. Ārstēšana ar selektīvajiem D vitamīna receptoru aktivatoriem (piemēram, parikalcitols) efektīvi samazina parathormona līmeni. Šo medikamentu ieteicams lietot pacientiem, kuriem aktīvā D vitamīna preparāti izraisa blaknes vai kuriem ir asinsvadu un sirds vārstuļu kalcifikācija, palielināts sirds un asinsvadu slimību attīstības risks.

Kalcimimētiķi. Cinakalcets ir vienīgais kalcimimētiķu grupas preparāts. Tas piesaistās kalcija receptoriem uz epitēlijķermenīšu virsmas, un receptori kļūst daudz jūtīgāki pret kalcija līmeņa svārstībām serumā. Cinakalcets būtiski samazina parathormona līmeni, taču, atšķirībā no aktīvā D vitamīna preparātiem un parikalcitola, samazina arī kalcija līmeni asins serumā.

Paratireoīdektomija. Para­tireoīd­ekto­miju jeb epitēlijķermenīšu ķirurģis­ku izņemšanu jāveic gadījumos, kad citas hiper­para­tireoīdisma terapijas me­to­des nav efektīvas.

Hroniskas nieru slimības pa­cientiem ir raksturīga izmainīta kaulu un minerālu vielmaiņa, jo nierēm ir būtiska nozīme šajos procesos. Šiem pacientiem regulāri jānovērojas ģimenes ārsta un nefrologa uzraudzībā, un, konstatējot izmaiņas, jāuzsāk atbilstoša ārstēšana!