Praktiski piemēri osteoporozes ārstēšanā

Intervija ar Signi Zelču

Dr., interniste, specializējusies osteoporozes diagnostikā un ārstēšanā, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionārs Gaiļezers

Piemērs nr. 1

71 gadu vecai pacientei ir noticis apakšdelma kaula lūzums.

Vai šajā gadījumā pacientei ir jāizvērtē turpmāko lūzumu un kritienu risks, jāveic kaulu minerālā blīvuma izmeklējums jeb osteodensitometrija? Kāda ārstēšana ar specifiskiem osteoporozes medikamentiem būtu piemērotākā, kas neietekmētu notikušā lūzuma dzīšanu un stiprinātu pārējos kaulus?

Jau noticis apakšdelma kaula lūzums ir kā «pelēkais kardināls» jeb ziņotājs par iespējamu osteoporozes diagnozi šai pacientei, īpaši, ja lūzums ir noticis maznozīmīgas traumas rezultātā vai pat bez tās. Šajā gadījumā obligāti jāizvērtē osteoporozes riska faktori: blakusslimības (piemēram, hroniska nieru slimība vai pastiprināta vairogdziedzera darbība), medikamentu – glikokortikosteroīdu lietošana, iepriekš notikuši kaulu lūzumi, lūzumu esamība tuvākajiem radiniekiem.

Lai izvērtētu kaulu minerālo blīvumu un diagnosticētu osteoporozi, pacientei jāveic osteo­densitometrija. Kad osteo­den­si­tometrija ir veikta un ārsts ir uzrakstījis slēdzienu, ka osteoporoze ir diagno­sticēta, jāveic asins analīzes.Pacien­tei laboratoriski asinīs jānosaka kalcija, D vitamīna jeb 25(OH) D vitamīna, paratireoīdā hormona jeb PTH un kreatinīna līmenis. Ja pacientei laboratoriskajās analīzēs tiek atklātas kādas novirzes, ir jāprecizē to cēlonis un nepieciešamības gadījumā papildus jānosaka citi rādītāji.

Gadījumā, kad zināms, ka osteoporozei nav citu cēloņu, jāuzsāk ārstēšana ar specifiskiem osteoporozes medikamentiem. Pacientei ar notikušu lūzumu priekšroka ir medikamentiem, kas ie­tekmē kaulu noārdīšanās procesus jeb anti­resorbtīviem medikamentiem. Pie anti­res­orbtīvajiem medikamentiem pieder bisfosfonātu grupas medikamenti (piemēram, alendronāts, zoledronskābe vai risedronāts) un tā saucamā cilvēka monoklonālā antiviela denosumabs.

Pirms uzsākt lietot šos medikamentus, jāpārliecinās, ka kalcija līmenis asinīs ir normas robežās. Ja tiek noteikts pazemināts kalcija līmenis, sākumā tas ir jānormalizē un tikai tad var uzsākt ārstēšanu ar specifiskiem osteoporozes medikamentiem. Pacientei piemērotākais būtu antiresorbtīvais medikaments denosumabs. Šo medikamentu var rekomendēt jau 2 nedēļas pēc notikuša lūzuma, jo tas neietekmē kaula dzīšanas procesu. Jāatzīmē, ka pētījumos ir pierādīts: šis medikaments palielina kaulu minerālo blīvumu visos skeleta kaulos un īpaši apakšdelma kaulos. Pacientei tas ir viegli un vienkārši lietojams (tikai 2 injekcijas gadā). Jāņem vērā, ka denosumaba lietošanas gadījumā ir svarīgi, lai visu ārstēšanas laiku kalcija līmenis asinīs būtu normas robežās, tāpēc kalcija līmenis ir jānosaka vidēji 15. un 30. dienā pēc veiktās medikamenta injekcijas, kā arī pirms nākamās paredzētās medikamenta ievades.

Piemērs nr. 2

Pacientei ir diagnosticēta osteoporoze un viņa regulāri lieto osteoporozes specifiskos tabletētos medikamentus no bisfosfonātu grupas. Bieži pēc medikamentu ieņemšanas pacientei parādās sūdzības par dedzināšanas sajūtu aiz krūšu kaula.

Vai ir pieejami medikamenti, kas šīs sūdzības neizraisa un vienlaicīgi padara kaulus stiprākus?

Pieejami pētījumu dati par to, ka bisfosfonātu grupas iekšķīgi lietojamajiem medikamentiem (tabletētajiem) ir biežas blakusparādības, kas saistītas ar kuņģa zarnu traktu – slikta dūša, grēmas un dedzināšana, vēdera pūšanās un palielināts barības vada, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas attīstīšanās risks. Gadījumos, kad šīs sūdzības ir izteiktas, alternatīva osteoporozes medikamentu lietošanā ir medikamenti, kurus var ievadīt vēnā vai zemādā. Piemēram, kaulu noārdīšanos mazinošs medikaments denosumabs neietekmē kuņģa zarnu trakta darbību un neizraisa iepriekšminētās blakusparādības, jo tas ir ievadāms zemādā reizi sešos mēnešos. Neskatoties uz šķietami mazo medikamenta ievadīšanas biežumu, tam ir pārliecinoša efektivitāte kaulu minerālā blīvuma palielināšanā – par 68% mazinās mugurkaula skriemeļu lūzuma risks, par 40% – gūžas kaula lūzuma risks un par 20% mazinās citu kaulu lūzuma risks. Medikamenta efektivitāte pēc bisfosfonātu lietošanas ir laba. Jāatzīmē, ka denosumabu var lietot vienlaikus ar citiem medikamentiem, piemēram, pret paaugstinātu asinsspiedienu vai cukura diabētam, jo mijiedarbība ar šiem medikamentiem nav novērota.

Piemērs nr. 3

47 gadus veca paciente slimo ar ļaundabīgu krūts dziedzera audzēju. Pē­dē­jos divus gadus krūts dziedzera au­dzēja ārstēšanā viņa lieto aromatāzes inhibitoru grupas medikamentus. Pa­ci­ente pamanījusi, ka viņas auguma ga­rums gada laikā ir samazinājies par 4 centi­metriem, sakarā ar ko viņa bija vērsusies pie sava ārstējošā onkologa. On­ko­logs, domājot par metastāžu at­tīstī­šanos mugurkaula skriemeļos, no­­zī­mē iz­meklēšanu. Veicot osteoden­si­to­metriju, iegūtie kaulu minerā­lā blīvuma izmeklējumu rezultāti ap­sti­prina osteoporozes diagnozi.

Kāda būtu piemērotākā osteoporozes specifiskā ārstēšana pacientei, kurai šī slimība attīstījusies aromatāzes inhibitoru grupas medikamentu lietošanas rezultātā?

Pacientei ir nopietna slimība – krūts dziedzera ļaundabīgs audzējs, un šīs slimības ārstēšanai obligāti arī turpmāk lietojams medikaments no aromatāzes inhibitoru grupas. Sievietēm pēc menopauzes hormons estrogēns vairs nerodas olnīcās, bet tiek sintezēts taukaudos, aknās, muskuļaudos un ādā. Šo procesu veicina enzīms aromatāze, kuru ir iespējams noteikt vairāk nekā 70% krūts vēža gadījumu. Tāpēc aromatāzes bloķēšana sievietēm pēc menopauzes izteikti pazemina estrogēnu līmeni organismā. Bet šo medikamentu lietošanas laikā nepieciešams rūpīgi sekot kaulu veselībai. Zināms, ka medikamenti no aromatāzes inhibitoru grupas, piemēram, letrozols vai anastrozols, būtiski samazina kaulu minerālo blī­vumu. Jau sešus mēnešus pēc ārstēšanas uzsākšanas ar šiem medikamentiem, kauli kļūst ievērojami trauslāki, un tas saistīts ar sieviešu dzimumhormonu izdales nomākšanu. Pacientēm, pirms uzsākt ārstēšanu ar šīs grupas medikamentiem, nepieciešams veikt osteodensitometriju – noteikt kaulu minerālo blīvumu, un turpmāk šī pārbaude jāveic vidēji reizi gadā. Ja arī pacientēm netiek atklāts pazemināts kaulu minerālais blīvums, specifisko osteo­porozes medikamentu lietošana būtu apsverama, lai izvairītos no trauslo kaulu lūzumiem. Pagaidām nav pieejami pētījumu dati par osteoporozes specifisko medikamentu lietošanas mijiedarbību pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, izņemot denosumabu. Denosumabs ir vienīgais medikaments šajā jomā. Šo medikamentu var droši lietot pacientes ar krūts dziedzera vēzi, kurām nozīmēti aromatāzes inhibitori.

Jebkurš pacients ar osteoporozi ir jāizmeklē un jāzina par visām blakusslimībām un medikamentiem, ko pacients lieto. Osteoporozes ārstēšanai, kaulu minerālā blīvuma palielināšanai un trauslo kaulu lūzumu riska samazināšanai ir pieejamas vairākas medikamentu grupas. Ārsta uzdevums ir piemeklēt atbilstošāko un pacientam piemērotāko medikamentu, ņemot vērā medikamenta darbības un ievades veidu, blakusparādības un mijiedarbību ar citiem medikamentiem.